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　　要點：

　　1．過高的剖宮產(chǎn)并不能進一步降低圍產(chǎn)兒的病率及死亡率。

　　2．臀位評分法對選擇分娩方式有參考意義。

　　3．對于臀位分娩方式的選擇需綜合多方面的因素辨證分析。

　　4．臨床經(jīng)驗很重要。

　　為降低臀位產(chǎn)圍生兒病率及死亡率，首先應(yīng)了解臀位分娩為何對圍生兒不利：

　　1．臀位分娩是胎兒臀部先娩出，胎頭后娩出，臀部的周徑小于胎頭的周徑，未經(jīng)充分擴張的宮頸可容胎兒身體通過，但胎頭則不易通過。

　　2．臀位分娩時胎頭必須在胎體娩出后數(shù)分鐘內(nèi)娩出，胎兒顱骨變形以適應(yīng)產(chǎn)道的時間不足，不利于胎頭通過產(chǎn)道。

　　3．臀位胎頭俯屈不充分，胎頭通過骨盆的經(jīng)線增長，容易受阻。

　　4．臀位分娩臍帶受壓或脫垂幾率增加，使胎兒易缺血缺氧。為避免新生兒窒息，需在臀部娩出后盡快娩出胎頭，一般不超過8分鐘。

　　5．臀位分娩易發(fā)生胎兒窘迫、新生兒窒息、大腦鐮或小腦幕撕裂、顱內(nèi)出血、臂叢神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。臀位分娩產(chǎn)傷的發(fā)生率很高，在困難的分娩中，新生兒損傷的發(fā)生率為20%，即使分娩較順利亦達3.5%；其中，最嚴重的損傷是顱內(nèi)出血，發(fā)生率較頭位高10倍，是臀位新生兒死亡的主要原因之一。另一方面，如果腦部缺氧時間過久而發(fā)生腦實質(zhì)的彌漫性出血，可帶來終生的后遺癥。此外，還有所謂“微小腦損傷”，往往在幼兒時期由于閱讀、寫作、理解以及交流等智力表現(xiàn)落后于正常兒童而被發(fā)現(xiàn)，發(fā)生率是頭位分娩2倍。

　　此外，臀位分娩對孕產(chǎn)婦的不良影響有：

　　1．臀位先露部不規(guī)則，使前羊膜囊受到的壓力不均勻，易發(fā)生胎膜早破。

　　2．由于先露部不規(guī)則，不能緊貼子宮下段及子宮頸，容易引起子宮收縮乏力，致產(chǎn)程延長。

　　3．若宮頸尚未開全，過早行臀位牽引術(shù)，或臀位助產(chǎn)技術(shù)掌握不當，動作粗暴可致陰道撕裂傷、子宮頸裂傷，嚴重者可累及子宮下段，甚至導(dǎo)致子宮破裂。

　　由于臀位分娩存在較多并發(fā)癥，自20世紀70年代開始，許多國家的臀位剖宮產(chǎn)率迅速上升，達到70%～90%。隨著剖宮產(chǎn)增多，圍生兒病率和死亡率有所下降，但產(chǎn)褥感染及產(chǎn)后出血發(fā)生率卻增加，胎兒羊水吸入綜合征及麻醉意外也有發(fā)生。如此高的臀位剖宮產(chǎn)率是否合理？臀位陰道分娩率應(yīng)為多少？對這一問題的爭論，從1959年Wright提出所有孕周超過35周的臀位均應(yīng)進行剖宮產(chǎn)以來，一直持續(xù)至今。這一問題分為兩個焦點：

　　1．經(jīng)陰道分娩的成熟臀位圍生兒的結(jié)局與剖宮產(chǎn)的比較，陰道分娩是否對臀位圍生兒有長期不良的影響；

　　2．低體重兒經(jīng)陰道分娩是否安全。

　　如今有關(guān)臀位分娩方式的爭論大致可分為兩派：一派傾向于剖宮產(chǎn)，認為由于頭盆不稱等原因，陰道分娩圍生兒窒息和患病的相對危險度較高，剖宮產(chǎn)是提高圍生兒預(yù)后的有效手段；另一派支持在嚴格選擇的前提下實施陰道分娩，認為剖宮產(chǎn)術(shù)給產(chǎn)婦帶來的痛苦是巨大的，沒有必要對每個臀位兒都施行剖宮產(chǎn)術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過仔細挑選產(chǎn)婦，陰道分娩的圍生兒死亡率、嚴重疾病患病率只略微高于剖宮產(chǎn)組。臀位經(jīng)陰道分娩時影Ⅱ向圍生兒預(yù)后的重要因素是助產(chǎn)技術(shù)。據(jù)資料統(tǒng)計，因臀位本身原因造成圍生兒死亡率與頭位相比無明顯差異，在不增加剖宮產(chǎn)率的情況下減少臀位圍生兒死亡率是可能的，而嚴格掌握剖宮產(chǎn)的適應(yīng)證，熟練掌握臀位陰道助產(chǎn)的技巧是解決矛盾的關(guān)鍵。

　　陰道分娩成熟臀位兒是否安全？從孕婦和胎兒兩個角度同時看，陰道分娩率應(yīng)為多少才適宜？對這一問題難以形成定論的原因有：

　　1．選擇性偏倚。一般醫(yī)生會對有妊娠合并癥和并發(fā)癥、胎兒估計體重較大的產(chǎn)婦建議施行剖宮產(chǎn)，而對胎兒體重較低、胎兒預(yù)后不良、產(chǎn)程進展迅速的產(chǎn)婦行陰道分娩；

　　2．由于例數(shù)少或資料不完整或設(shè)計分析上的欠缺，多數(shù)研究對混雜的因素未加以有效控制，如產(chǎn)次、年齡、醫(yī)院級別、醫(yī)生技術(shù)水平等，選擇性剖宮產(chǎn)與急診剖宮產(chǎn)未能分開，幾種類型的臀位兒混合在一起分析等。多數(shù)學(xué)者認為陰道分娩的安全性只能通過大規(guī)模的臨床隨機試驗來證明其有效性。

　　臀位分娩方式的選擇應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦的年齡、胎產(chǎn)次、骨盆類型、胎兒大小、胎兒是否存活、臀先露類型以及有無妊娠并發(fā)癥或合并癥，于臨產(chǎn)初期作出判斷。為了對臀位分娩的危險性作出充分估計，1965年Zatuchini等提出臀位評分法來對每一個臀位的預(yù)后進行估計。統(tǒng)計結(jié)果顯示，當評分≤3時（表8），圍生兒病率升高，產(chǎn)程延長者多見，剖宮產(chǎn)率亦上升，有較大的臨床意義；但較高的評分并不能保證一定是成功的陰道分娩，故臨床意義較小。為什么會這樣呢？主要由于該評分法中，未將臀位進行分類。臨床上對足先露顧慮最大，完全臀位次之，因二者導(dǎo)致難產(chǎn)及并發(fā)癥的可能性較大。因此，此評分法僅可作為臨床處理的參考。

　　我國天津市協(xié)作組推薦臀位簡易評分法，若總分≤4分，選擇剖宮產(chǎn)；≥8分可經(jīng)陰道分娩，5～7分者可選擇繼續(xù)觀察。

　　臀位評分法可為我們對臀位孕婦分娩的風(fēng)險做一個大致估計，下面我們來具體看看剖宮產(chǎn)和陰道分娩的指征。

　　足月單胎臀位選擇性剖宮產(chǎn)的指征如下：1．骨盆狹窄；2．估計胎兒體重≥3500g或B超檢查胎兒雙頂徑>9.5cm，或胎兒體重<2500g(若體重過輕，估計出生后存活可能不大，仍宜陰道分娩)；3．足先露或膝先露；4.B超見胎頭過度仰伸，呈“望星式”；5．B超提示臍帶先露或隱性臍帶脫垂；6．有妊娠合并癥或并發(fā)癥，如子癇前期（重度）、前置胎盤、糖尿病、慢性高血壓病等；7．高齡初產(chǎn)；8．疤痕子宮。

　　陰道分娩的條件是：1.孕周≥36周；2．單臀位；3．估計胎兒體重2500～3500g;4．無胎頭仰伸；5．骨盆大小正常；6．無其他剖官產(chǎn)指征。

　　在實際臨床工作中，臀位分娩方式的選擇不能完全由醫(yī)生決定，要尊重孕婦及家屬的知情權(quán)，取得他們的配合；未成熟臀位兒分娩方式的選擇還需要考慮所在醫(yī)院新生兒搶救條件、治療能力和及時轉(zhuǎn)送能力。在孕婦及家屬充分知情、同意陰道試產(chǎn)、具備陰道分娩條件的應(yīng)先陰道試產(chǎn)。臨產(chǎn)后孕婦應(yīng)臥床休息，不宜下床走動，不可灌腸，以防胎膜早破、臍帶脫垂。產(chǎn)程中注意休息、營養(yǎng)及水分的攝人，以保持良好的宮縮。經(jīng)常聽胎心，如胎心好，胎膜未破，應(yīng)耐心等待；如胎膜自然破裂應(yīng)立即聽胎心，做肛查。如胎心音改變明顯或肛查有異常即作陰道檢查，了解官頸擴張程度及有無臍帶脫垂。若產(chǎn)程中出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)：1．宮縮乏力，產(chǎn)程進展緩慢；2．胎兒窘迫；3．宮口開全后，先露位置仍高，估計陰道分娩困難；4．臍帶脫垂。一旦發(fā)生臍帶脫垂，盡快還納臍帶，同時在手術(shù)準備及手術(shù)時，只要胎兒尚未娩出，產(chǎn)婦應(yīng)置垂頭仰臥式，陰道檢查者盡量設(shè)法還納臍帶并堵住宮頸口，防止其再度脫垂直至胎兒娩出。

　　因為容易引起胎膜早破和臍帶脫垂，一般臀位分娩不主張應(yīng)用催產(chǎn)素，但如果在分娩過程中產(chǎn)程延長是因?qū)m縮乏力引起，產(chǎn)婦及胎兒一般情況好，后可靜滴催產(chǎn)素加強宮縮。此外，臀位經(jīng)陰道分娩時，應(yīng)做好新生兒搶救的準備，當胎兒娩出時，應(yīng)立即對新生兒進行復(fù)蘇。對有剖宮產(chǎn)指征者，應(yīng)盡量在產(chǎn)前或分娩前手術(shù)，較臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)的預(yù)后為佳。

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